手術法（切らない手術・フラップレス法）
インプラント手術法（切らない手術・フラップレス法）｜インプラント歯科の横浜歯友会 戸塚駅前内藤歯科
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手術法（切らない手術・フラップレス法）
こちらの動画をご覧いただければ、歯肉を切らない手術（フラップレスオペ）についてご理解いただけると思います。
上の動画だけで概要がご理解いただけます。
フラップを開けるというのは外科の専門用語になりますが、メスで歯肉を切って剥離して観音開きにすることです。インプラント手術の基本手順としてはじめに習うため、フラップを開けて骨を露出させてからドリルで穴を開ける手順に入るのが通常の手術法となります。
フラップレス手術というのは通常の手術法からフラップを開くという手順を省略する手術法のことです。歯肉の上から1mm程度のマークをつけたら、そのまま骨に穴を開けていく手順に移ります。
フラップレス手術は、高度な手技を必要とする手術法ではありません。むしろ手順が少なくなるので、最少の手数で完結する手術となります。一般的に外科は手順が多ければ多いほど、深いところを触れば触るほど、術後の痛みや感染のリスクは大きくなるものですが、フラップレス手術というのは逆に手順を省略し簡素化した手術です。
インプラント治療は骨が豊富な方に限り行うというのが当院の方針ですので、必然的に非切開でインプラント手術を行うことができるケースが多くなります。骨が豊富であれば、フラップを開けても開けなくてもどちらでも手術が可能となるのですが、フラップレス手術の方が術後の外科的な痛みや腫れが少ないので、積極的に選択すべき手術法だと考えております。
フラップレス手術は、インプラントを入れる部分の骨が豊富な方に限られます。理由は通常法と違い、穴を開けるまでは骨を直接見ることができないからです。インプラントの直径より余裕を持った骨幅がなければいけません。そのため、残念ながらフラップレス手術を希望する方全員にできる手術法というわけではありません。インプラントの直径に近い骨幅しかない方は、フラップを開けて歯槽骨を直接見て、穴を開けた方が確実に狙った場所にインプラントを入れることができるので、通常法で手術を行います。
1診断の結果
骨量十分でかつ平らな骨面であるため、フラップレス手術が適応されるという事前の診断がついている場合、まずは、局所麻酔を効かせます。
2針で目印をつけます
ちなみに、この時ボーンサウンディングをします。これは、針を歯肉に何箇所か刺し入れて、骨の範囲を探り、CT画像のイメージと一致するか確認することです。ここから、ここまでは骨があるというイメージをつけるわけです。この手術は、実際には一切骨を見ることはありませんので、イメージが全てとなります。ですから、1mm程度ずれたところに、インプラントを打っても問題がないような、豊富な骨のところに打つ必要があります。
3そのまま、まっすぐドリリングして穴を開けます
麻酔をしているので、痛くありません。
42～3回ドリリングしてインプラントが入る適度な大きさの穴にします
多少出血はしますが、歯を抜くより出ないと思います。歯肉は皮膚と違って、血液量が豊富ではありませんし、麻酔がかかっている間は血管は収縮していて、血液量がかなり少ない状態ですので、安心してください。
5インプラントを埋入（まいにゅう）します
もちろん痛みを感じることはありません。
6骨面とインプラントの上面が一致して止まります
歯肉からは2～3mm下に入った感じになります。
7キャップをします
キャップの目的は3か月の間、せっかく開けた穴を歯肉が埋めてしまわないよう防ぐためです。ただし、インプラントはこの時点では骨と結合しているわけではないので、思い切りキャップを閉められるわけではありません。
8これで終わります
手術時間は1本なら5分程度で終わります。腫れにくく痛みにくい手技のため、当院ではよくやります。術後も楽ですよ。切らないため、縫合も抜糸もしません。通院回数も2回ほど削減できますし、可能な限り、このフラップレス手術で行いたいと思います。
骨幅は、10×10mm、長さが15mm程度の骨量があれば、安全にフラップレス手術ができますが、骨量がなければ歯肉を切って、骨を直接見ながらドリルで穴を開けるべきだと思います。奥歯は、比較的この基準を満たすことが多いです。中には、骨幅が20mmを超える方もいらっしゃって、インプラント中心が例え1mmずれても全く問題ないという場合も多いわけです。しかし、前歯は（特に下顎）支えている骨幅が小さい場合が結構ありますので、7mm以下の場合は、インプラント手術はできませんし、7～10mmの場合は、歯肉を切って手術をしますし、10mm以上はフラップレス手術といった基準となります。このような基準ですので、フラップレス手術の適応は、奥歯が多くなるわけです。奥歯の定義は、真ん中から歯を数えて123番までが前歯と言われます。4567番が奥歯と言われる歯になりますので、こちらを参考にご自身のインプラントを入れた歯の位置を数えてみてください。
上の動画だけで概要がご理解いただけます。
1麻酔をします
表面麻酔を十分に効かせます。粘膜表面の知覚が鈍麻したところで、最も細い注射針にて、ゆっくりと粘膜下に麻酔液を流し込んでいきます。丁寧にやりますので、麻酔時の痛みは、あまりないと思います。また、平成28年より、電子制御の麻酔注入器を導入しました。さらに、痛みを感じにくいとご好評をいただいております。インプラントの手術は、抜歯と同じ麻酔で痛くありませんので、ご安心ください。
2滅菌下でオペを始めます
おおよそ2～3本の手術で、15分程度の手術時間になります。この時点で、麻酔は十分に効いていますので、痛くはありません。骨は多孔質なので、麻酔がしみ込みやすく、つまりは、麻酔がよく効くということになります。実は、歯への麻酔の方が難しいのです。
3通常、欠損部の歯肉をH型にメスで切開します
なるべく切る範囲を小さくします。
4歯肉弁を剥離します
粘膜は麻酔がとても効きやすく、痛みはありません。
5骨にドリルで穴を開けます
骨は麻酔がとても効きやすく、痛みはありません。
6初めは直径2mmの細いドリルから始め、最終的には4mmくらいにします
削っている最中の骨の硬さにより、最終的な穴の大きさを調整します。これは、歯科医師の経験により決めるものです。例えば、すごい硬い骨の場合は、インプラントの直径とほとんど同じ直径の穴にしないと、インプラントは入りませんし、逆に骨が大変柔らかい場合は、直径を3mmくらいでインプラントを入れます。
7骨に開けた穴をインプラント窩洞（かどう）と言います
直径は4mm、深さは10mmです。インプラントとだいたい同じ大きさの穴を骨に開けるわけです。
8インプラント埋入（まいにゅう）
インプラントの直径は4.1mm、長さは8mmか10mmが多いです。骨の硬さによって違いますが、インプラントの穴とインプラントは、ほぼ同じ大きさの穴のため、入れるときに圧力はなく、痛くはありません。
9インプラントにはネジの溝が切ってあるので、多少の固定が得られます
これを初期固定といって、骨の厚みや硬さによって、非常に良い場合もあれば、注意が必要な場合もあります。
10キャップを閉めます
この時点では、初期固定といって、インプラントのネジ山と骨とのほんの少しの摩擦力によって、はまり込んでいるだけです。骨とインプラントは全く結合していません。しかし、この後、3か月放置しておくと、骨がインプラントに結合していく現象が起きます。この現象をインテグレーションと言います。
11縫合して、終了です
私の場合、フラップレス手術で1本入れる場合は5分くらい、開けても10分くらいです。3本で15分を目標にやっていますが、状況により前後します。手術中に痛いことは、ほとんどありません。痛いのは術中よりむしろ、術後の夜とかに出ますが、痛み止めを飲んでください。術後インプラントは、なるべく触らないようにしましょう。
上の動画だけで概要がご理解いただけます。
抜歯して、そのまますぐに穴を開けてインプラントを入れる手術方法のことです。歯根破折や治せる見込みのない歯を抜いたら、骨には歯根の形の穴が開いています。これを抜歯窩（ばっしか）と言いますが、この抜歯窩がインプラントを入れるための穴を開けるのに邪魔にならなければ、すぐにインプラントを入れることができます。
1抜歯をします
いい歯を抜くはずはないので、歯根破折で歯が割れている、歯根膿瘍が大きく治る見込みがない、歯周病で歯がグラグラしているなどが歯を抜く理由です。
2骨に穴が開きます
この穴を抜歯窩（ばっしか）と言います。抜歯窩は大根が畑に埋まってたとして、大根を抜いた時に畑に穴が空くのと同じことです。歯に炎症がある場合は周囲の骨が融解して歯型より大きく開いていることもありますので、歯型＝抜歯窩かどうかはケースバイケースです。抜歯した時に骨をよく見て、インプラントがすぐに埋入できるのかできないのかをこの時に決めます。
3インプラント窩の形成をします
抜歯即時インプラントが可能であると判断したら、インプラントを入れるためにドリルで骨に穴を開けます。開けた穴をインプラント窩（か）と言います。
4インプラントを埋入します
当院の場合はストローマンインプラントになります。
骨がしっかりインプラントをホールドしていることを、初期固定が良いと言います。初期固定が良い方が、インテグレーション（骨との結合）に有利なので、インプラント窩の形成は大切です。
抜歯をした後、抜歯窩が骨に開きますが、半年くらいで抜歯窩に骨が埋まってきますので、埋まってからインプラントをしましょうという手術法です。抜歯窩がインプラント窩よりも大きい時は、抜歯窩が埋まるのを待たなくてはなりません。つまり抜歯後、大きな穴が開いてしまった場合は、半年待って、骨を治してからインプラントをするという手術法のことです。
1抜歯をします
抜いた時に抜歯窩を見て即時埋入ができないと判断した場合、6～8か月（平均で半年くらい）待ちます。膿瘍が溜まっている場合には、それも掻き出しますので、大きな穴になってしまうこともあります。
2半年待ちます
抜歯窩に骨が埋まり、抜歯窩がどこか分からなくなります。レントゲンやCTで確認します。
3インプラント手術をします
骨の戻りが良好で、骨が豊富ならフラップレス手術で行いますが、骨量に余裕がなければ通常法で手術をします。
4インプラントを埋入します
当院はストローマンインプラントを入れます。入れてから3か月待ちます。これで手術は終了です。
治療期間：3か月半
治療期間：抜歯をしてから半年待つ＋インプラント治療3か月半＝約10か月
治療期間を考えると、抜歯即時の方がメリットが大きいと思います。特に前歯は見た目の問題があるので早く治療期間を終えたいと思います。しかし、できる場合とできない場合があります。
CTを撮影し、骨量を測定しておきます。抜歯即時インプラント手術ができるかどうかの可能性をある程度予想しておきます。患者様には「8割くらいはできますよ」などざっとした説明はいたします。そして当日、抜歯と膿瘍組織の除去を行い、残った骨を見て、インプラント窩のイメージと比較して即時か待時かを最終判断します。
抜歯窩の大きさが鍵
即時抜歯インプラントは骨の支持を得られるかどうかが判断基準となります。
抜歯する多くの歯は、感染を起こしていることが多いです。感染が起きている場所は骨が溶けてしまいます。骨の融解が大きければ大きいほど、抜歯即時インプラントには不利な状態となります。また、奥歯は大きいですから、抜くと大きな抜歯窩が開いてしまいます。こうなってしまうと半年待っていただくしかありません。
抜歯をして、さらに膿瘍を除去すると上の写真のような骨の状態になります。これをCTと骨量を把握していくのです。
奥歯に比べるとインプラントはこんなに小さい
奥歯とインプラントの大きさを比較するとこんなに違います。奥歯の一番大きなところの直径は約10mm以上、インプラントは4mm（太いもので4.8mm）です。10mmの大穴が開いたところに、4mmのインプラントを固定できるわけがありません。このような場合は、抜歯窩からずらしたところのスペースを狙うか、抜歯窩より深めに入れるか、半年待つか、選択しなくてはいけません。
理由は当院では抜歯レベルの基本的手技の範囲のインプラント手術しかしていないからです。
サイナスリフトやGBRといった増骨手術は外科的な侵襲が大きくなります。このレベルになってくると全身麻酔や静脈内鎮静法も考えて良いかと思います。しかし、当院では骨の豊富な方のみインプラント手術を行っていますので増骨手術の症例がないのです。
全身麻酔や静脈内鎮静法や笑気も全くリスクがないわけではありません。抜歯レベルのインプラント手術と全身麻酔のリスクがつりあわないと考えております。
たしかに抜歯レベルでも全身麻酔や静脈内鎮静法が必要な歯科治療恐怖症の方もいらっしゃいますので、そのような方には神奈川歯科大学付属横浜クリニックに紹介しております。
静脈内鎮静法をかけるだけでも10万円程度のコストがかかります。
全身麻酔（良く効きますがリスクがあります。）
大学病院レベルの大きな病院で、麻酔科医の監視のもとで行う脳を含めた全身を麻酔する方法。開腹手術や開頭手術レベルではよく用いられるが、歯科クリニックでの実施は困難です。
静脈内鎮静法（セデーション）
静脈内鎮静法は腕の静脈から点滴で薬剤を入れる方法で、オペ中の意識はかなり薄くなるので寝ている間にオペが終わっていたと感じる方もいらっしゃると思います。デメリットとしては、静脈内鎮静法をやるには通常、大学などから麻酔専門医に出張してもらうので10万円程度の費用がかかります。手術が終わった後の意識回復に時間が30分ほどかかり、術後もしばらく意識が朦朧とする場合もありますので、ご家族の付き添いが必要な場合もあります。また、少ないでしょうが、事故などのリスクはあるわけです。この麻酔法はインプラント手術だけでなく、歯科治療恐怖症の方は向いていると思われます。また、インプラント治療において増骨手術をやる場合は広範囲の切開と深部への処置と複雑な手技がついてくるため手術時間もかかりますし、外科的なインパクト（侵襲）も比較的強い場合も多いため、サイナスリフトなどの手間のかかる外科処置のみ静脈内鎮静法をやるという先生もいらっしゃいます。しかし、当院では増骨手術はしない方針ですので、手術時間も2本で約10分以内で短時間に終わります。また、歯科治療恐怖症の方へのインプラントはオススメしていないことから考えて、静脈内鎮静法は行わずに済んでおります。リスクはないに越したことはないだろうと考えます。当院ではインプラント手術は抜歯と同じ外科的インパクトにしたいという考え方ですから、あえて選択しておりません。
笑気ガス（現実的に効果が微妙です。）
笑気ガスは静脈内鎮静法に比べると手軽です。意識回復も早く、事故などのリスクはほとんど報告はありません。しかし、効きは人により差があるため、やってよかった方とあまり効果が感じられなかった方とはっきり分かれます。しかし、やってみないとどちらかはわからないですし、体調やメンタルによっても効きが違います。私自身も笑気ガスはやったことはありますが、効いてボーッとしたこともあれば、緊張していた時などは全く効果がなかったこともありました。早い話、効き目が微妙ということなのです。最近、歯科医院では昔ほど使用することもなくなってきて、代わりに静脈内鎮静法を導入する医院が増えてきました。